Formulaire de plaintes

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Formulaire de plainte résident

Les renseignements que vous allez fournir sont protégés et demeureront confidentiels. Une plainte peut être déposée par un usager ou son représentant
@chateaubellevue.ca

**Le masculin est utilisé pour alléger le texte.

COORDONNÉES :
( Les champs marqués d'un * sont obligatoires. )

IDENTIFICATION DE L’USAGER
Nom:
 Prénom:
Date de naissance :
Adresse :
Municipalité :
 Code postal :

Téléphone (résidence) :

 

IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT DE L’USAGER, LE CAS ÉCHÉANT
Statut du représentant de l’usager:

Conjoint Fils Fille Proche parent Héritier légal Autre
Nom :
 Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Municipalité :
 Code postal :
Téléphone (résidence) :
Date de l’événement : Heure :

IDENTIFICATION DE L’INSTANCE VISÉE PAR VOTRE PLAINTE :

Résidant(e) :
Employé(e) 
Autre :

QUEL EST LE MOTIF DE VOTRE PLAINTE ?

Décrivez brièvement les faits qui vous ont amené à porter plainte.



Quelle serait pour vous la meilleure solution pour régler votre plainte ?